溶開(kāi)生命通道
目前，內(nèi)一科收住一嚴(yán)姓患者，陪同工友代訴：患者在工作期間突現(xiàn)雙眼視物模糊，休息20分鐘后未緩解，隨即出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，呼吸急促。工友急送至高壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院，治療2小時(shí)未效，仍昏迷。急轉(zhuǎn)診至我院，查頭顱CT示：腦梗死（右側(cè)橋腦）?；颊呷陨裰静磺?，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，呼之不應(yīng)，呼吸急促，小便失禁。
患者病情危重，搶救刻不容緩。科室立即組成搶救小組，對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，結(jié)合患者臨床癥狀及體征，以及影像學(xué)資料，考慮為右側(cè)大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支堵塞，導(dǎo)致右側(cè)橋腦梗死。橋腦是腦干一部分，臨床橋腦梗死較為少見(jiàn)，診斷較為困難。主要癥狀有：（1）貌似大腦半球病變的純運(yùn)動(dòng)性偏癱占60.9%。（2）約有2/3病程中出現(xiàn)雙側(cè)肢體偏癱。（3）出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)性偏癱癥及對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙。（4）可有頭昏頭暈，構(gòu)音不清等癥狀。以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀的很少見(jiàn)，該患者即為此類?；颊咭蛩途燃皶r(shí)，尚在溶栓窗口期，雖溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)大，但為了提高治療效率，降低致殘率，向患者家屬告知行靜脈溶栓為首選治療方案，經(jīng)患者家屬簽字同意后，在最短時(shí)間內(nèi)完成溶栓準(zhǔn)備工作，即刻進(jìn)行溶栓治療。溶栓后50分鐘，患者意識(shí)障礙癥狀減輕，呼之能應(yīng)，但疼痛刺激無(wú)睜眼，至60分鐘時(shí)患者可睜眼，且能簡(jiǎn)單對(duì)答，查體：神志清楚，左側(cè)瞳孔約4mm、右側(cè)瞳孔約3mm，對(duì)光反射遲鈍，雙眼視物模糊，左眼視物成雙，內(nèi)收及外展略差，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)病理反射未引出。至80分鐘時(shí)患者四肢活動(dòng)如常，可下地緩慢行走，但平衡感覺(jué)差。溶栓4小時(shí)后復(fù)查頭顱核磁未見(jiàn)明顯異常，目前患者仍在康復(fù)中。
綜合以上病情，考慮此次患者昏迷原因?yàn)橛覀?cè)大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支堵塞致右側(cè)橋腦梗死，導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，影響到患者意識(shí)狀態(tài)；同時(shí)導(dǎo)致展神經(jīng)核團(tuán)受損，影響到患者眼球外展受限出現(xiàn)復(fù)視。本病例就診后及時(shí)溶栓，使受阻的血管灌注區(qū)的腦組織重新獲的血氧供應(yīng)從而在溶栓之后臨床癥狀獲得明顯改善。
本患者送診之后，即開(kāi)通急救通道，把握溶栓“時(shí)間窗”，醫(yī)者勇于承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，尤為重要。
供稿：直屬附屬醫(yī)院東院區(qū)內(nèi)一科
2016年10月8日